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商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法(试行)

文章来自:shanshifuwu 发布时间:2015-09-17 15:44:36 浏览:

 

大学生参加城镇居民医疗保险是解决学生医疗费用、保护学生身体健康的一项爱心工程,是落实科学发展观、构建和谐社会的必然要求,也是适应经济社会发展、建立完善社会保障体系的重要举措。根据院文【2013】3号文件中的《商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法(试行)》,结合河南省人力资源和社会保障厅《关于逐步统一全省城镇居民基本医疗保险相关政策的指导意见》(豫人社医疗【2014】10号)及商政办【2014】67号《商丘市人民政府办公室关于调整全市城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》等文件精神,为做好我校在校大学生参加城镇居民医疗保险工作,结合我校实际,特对《商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法(试行)》作以下修改。
第一章 总 则
第一条 在政府构建和谐社会机制下,实施我校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险方略。
第二条 在体现社会积累公平分配前提下,实现我校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险筹资模式。
第三条 在体现住院及门诊特大病统筹与普通门诊相结合的双重医疗保障基础上,体现我校在校大学生基本医疗保险待遇。
第四条 学校成立由分管领导负责的在校大学生基本医疗保险工作领导小组,领导小组由分管领导、财务处、校医院、校园卡办理处及各分院等部门负责人组成。由医疗保险办公室,具体负责我校在校大学生医疗保险日常管理和组织协调工作。
第五条 学校建立在校大学生医疗保险普通门诊专项基金专户,专户设在学校财务处,实行专款专用。学校纪检、审计部门按年度对商丘市财政划拨的大学生普通门诊专项资金使用情况进行监督。
第六条 医疗保险办公室负责学生参保信息整理工作(须各分院配合完成);校财务处负责代收参保学生的基本医疗保险费及普通门诊基金管理工作;校医院作为学生普通门诊的定点医院,负责大学生的门诊医疗服务;医疗保险办公室负责组织协调在校大学生参保以及参保学生医疗保险日常管理工作。
第二章 参保范围及基金筹集
第一条 凡取得我校正式学籍的全日制学生,均须参加商丘市城镇居民基本医疗保险。
第二条 缴费标准不再分基本医疗保险和大额补充医疗保险,统一缴费标准为30元/年度。参保期间,政策规定个人缴费和政府补助标准发生变化的,按国家和省市有关规定执行。
第三章 参保学生缴费程序办理城镇居民医疗保险
参保登记和缴费的时间、方式
第一条 每年新录取的大学生入校后开始参保、缴费(大专生一次性缴费三年、本科生一次性缴费四年)。学生参保及享受基本待遇的周期按学年计算;即每学年的9月1日至次年的8月31日。以各分院为单位由学校医疗保险办公室统一组织办理参保、缴费手续。
第二条 参保缴费程序:以各分院为单位组织学生参保缴费:学生缴纳医保费—>各分院进行收费、分班级、分年级登记造册(统一按医保办提供的表格造册,一式两份)—>各分院将参保信息表和收费转交学校财务处进行复核收讫并签字加盖校财务章—>由各分院将财务审核加盖财务章后的一份参保信息表、一份参保学生有效身份证复印件(正反面)交学校医疗保险办公室,继续核对各分院参保信息及缴费情况后上报市医保中心→由学校财务处负责将全校参保款汇到市医保中心指定的银行账户(商丘市社会医疗保险中心的开户行是工商银行商丘分行,账号:1716020429200172870 →校医疗保险办公室持缴费单→到市医保中心核实并办理好参保手续。
第三条 大学生基本医疗保险由学校统一组织、各分院配合,集体办理学生的参保手续。
第四条 各分院应按校医疗保险办公室提供的《驻商高校大学生参加居民医疗保险缴费信息汇总表》,完成参保学生的电子信息的前期录入工作,并认真对本院参保学生的电子信息进行全面复核,确保信息准确无误后,报至校医疗保险办公室。
第五条 校医疗保险办公室对各分院上报的参保学生登记数据信息进行审核,并将全院学生参保的电子版及纸质资料,整理建档上报下发(在每年的9月30日前报市居民医疗保险服务中心和发至财务处、校园卡办理处、校医院)。
第六条 校园卡办理处应按医疗保险办公室提供的参保学生信息导入到校园卡系统内,并及时认真地按规定的医疗补助标准打入参保学生的个人账户。
第七条 学生医疗保险证(卡)由于本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等,由医保办公室负责按市医保中心规定帮助学生重新办理,费用有当事者承担(其中发生遗失的,应由本人携带身份证到市居民医保服务中心先行办理挂失手续)。
注:商丘市城镇居民医疗服务中心办公地点:商丘市人社局二楼大厅。联系电话:0370—2783706
第八条 学生学籍发生变动(转学、退学等)及每年9月30日以后入学的,由学生处配合校医保办公室及时到市医保经办机构为其办理参保补充登记、停保或注销等手续。
第四章 学生参加城镇居民医疗保险享受的待遇及时间
第一条 在校大学生办理参保手续并缴纳参保费用后,原则上是从每学年的9月1日起至次年的8月31日止(但须从办完手续之日开始计算一年)为享受医疗保险待遇;参保的毕业生办理离校手续后医疗保险待遇仍可享受到当年年底;未参保的大学生不享受。每年9月1日至9月30日为登记参保和费用缴纳期限。
第二条 凡参加商丘市城镇居民基本医疗保险的在校大学生,按规定享受住院、特大病统筹与普通门诊的基本医疗待遇。大学生毕业未能及时就业,学籍档案暂时在学校保管期间,可继续随同学校参加城镇居民基本医疗保险。大学生在校期间连续参加医保的年限可于其就业后参加城镇居民医疗保险的年限合并计算。
第三条 参保大学生的普通门诊医疗费实行学校门诊统筹所需资金由居民医保基金解决,按每人每年60元的标准拨付给参保的学生,实行总额包干,超支不补,节余可延期使用,但不可退款。(由校园一卡通系统按规定先期划入学生校园卡内,后期记录其个人支出情况与校医院的医疗处方对应归档保存)。
第四条 参保大学生患病发生的住院费用报销范围严格按照商丘市城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。
    第五条 参保大学生住院医疗待遇。参照《商丘市人民政府办公室关于调整全市城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》的文件精神执行。住院起付线和报销比例具体标准如下:

级别
医院范围
起付线(元)
报销比例(%)
乡级
乡镇卫生院(社区医疗机构)
200
85
县级
二级或相当规模以下医院(含二级)
400
80
 
市级
二级或相当规模以下医院(含二级)
600
75
三级医院
900
65
 
省级
二级或相当规模以下医院(含二级)
600
75
三级医院
1200
65

    对按规定转往省外医疗机构住院的,执行省级三级医院的起伏线和报销比例。
根据新的国家政策,参保学生在一个参保年度内,发生的符合规定的住院医疗费(含门诊慢性病的医疗费用),基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元。
随着经济发展、筹资水平和城镇居民人均可支配收入变化,以后适时调整起付线、报销比例和最高支付限额。
第六条 若在原籍参加过医保的学生(以后只须参加在校医保即可),按规定还须参加在校医疗保险,但只能按属地看病流程看病、属地报销一次,不可重复报销。
第五章 普通门诊就医管理
第一条 参保学生在校学习期间,因病需门诊就医的,应持学生证、医保证、校园一卡通到校医院进行首诊治疗。门诊处方用药量限常规门诊三天,慢性病七天(特殊病种除外)。 
第六章 特殊疾病管理
第一条 参保学生有医保规定的恶性肿瘤门诊放疗、化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、器官移植术后门诊抗排异治疗的医疗费用,需先到商丘市居民医保服务中心填写申请表、提供申报病种的住院病历、身份证复印件,经医疗专家鉴定后办理相关手续,发放专用处方。对符合疾病支付范围、月定额标准的门诊医疗费用的50%,于每季度末25-30日到商丘市城镇居民医保服务中心办理报销手续。
第七章 住院、就医管理
第一条 参保学生因病住院就诊,实行定点医疗管理制度。首诊须在校医院就诊,如果需要转诊住院的,经校医院批准办理转诊审批手续后可以直接到市内定点医疗机构住院治疗,凭医保证、学生证、身份证直接在就诊医院医保窗口按居民医保规定直接结账。
第二条 参保大学生寒、暑假、外出实习及其他不在校期间因病住院的医疗费,须本人及时告知校医保办公室(联系电话:0370—3167601)进行登记上报,由本人持原籍发生的住院费用收据及相关报销手续到校医保办公室,经审核合格后,给予出具证明到市医保中心办理报销;在校学习期间,有病须先到校医务室进行首诊,若需转诊住院治疗的,由校医务室须出据证明到市医保中心指定的医院治疗。否则,校医保办及市医保中心规定不予报销费用,后果由当事者承担。
第八章 外地转诊就医管理
第一条 参保大学生在商丘市定点医院住院,如果因医疗条件和医疗技术所限需转院治疗的,参保大学生必须由其就医的三级定点医院填报《城镇居民医保市外转诊审批表》,报市医保服务中心批准备案。经批准外转就医发生的符合规定的住院医疗费用,按商丘市医保政策规定执行。
第二条 在商丘市非定点医疗机构急诊住院者,待病情稳定后转入定点医疗机构治疗(只限急诊);否则,在非定点医疗机构发生的医疗费用,市医保中心规定医保基金不予支付报销。
第三条 寒、暑假、因病休学及法定不在校期间,因病需异地住院治疗的,可选择居住所在地定点医疗机构就医,所发生符合住院规定的医疗费用先由个人全额垫付。医疗终结后,在一个月内,凭学校医保办公室证明、转院申请单、医保证、就诊医院住院病历、出院小结、用药清单和住院费用发票等材料,到市医疗保险服务中心报销。
第九章 医保基金支付的范围
第一条 参保大学生患病发生的住院费用报销范围,严格按照城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。
第十章 医保基金不予支付的范围
第一条 参保学生超出商丘市城镇居民基本医疗保险规定报销范围的医疗费用,医保基金不予支付。
具体不予支付的范围如下:
1.在城乡居民基本医疗保险药品目录医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的疗费(如:陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、熬药费、救护车费、营养伙食费、降温费、健康体检费、疫苗费、器官移植费等)。
2.由自杀、自残(精神病除外)引发的医疗费。
3.由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费。
4.因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费。
5.属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费。
6.未经转诊的校外普通门诊医疗费、药店购药费。
7.实习期间非当地正规医疗机构急诊门诊医疗费。
8.美容、保健费用。
9.市医保中心规定的其他不予支付情况。
第十一章 定点医疗机构
第一条 商丘市主要定点医疗机构:
    商丘市第一人民医院、商丘市第二人民医院、商丘市第三人民医院、商丘市中医院、商丘市第四人民医院、商丘市第五人民医院、商丘市中心医院。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
第十二章 附 则
第一条 未尽事宜按上级有关文件规定执行。执行期间国家政策如有变动,按新文件执行。
第二条 本办法自公布之日起施行。
第三条 本办法由学校医疗保险办公室负责解释。
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