大学生医保

商丘学院2016-2017学年大学生城乡居民基本医疗保险管理办法

文章来自:shanshifuwu 发布时间:2017-03-09 09:49:57 浏览:

 

商丘学院2016-2017学年大学生城居民基本医疗保险管理办法

 

商丘市已于2011年全面启动了大学生医疗保险,为保障您的孩子在我校就读期间的身体健康,减轻参保大学生医疗费用负担,现就商丘市参加城乡居民基本医保的有关政策,结合我校实际,制定本办法。本办法适用于参加我校城乡居民基本医疗保险的所有参保学生

一、关于大学生参加在校大学生城乡居民基本医疗保险相关依据

为进一步完善大学生城乡居民基本医疗保险制度,根据《河南省人力资源和社会保障厅  河南省教育厅关于加快推进大中小学生参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》(豫人社【2009】249号)、《河南省人民政府办公厅  关于印发河南省城乡居民大病保险实施方案(试行)的通知》(豫政办【2014】159号)、《商丘市人力资源和社会保障局  商丘市财政局  关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》(商人社【2015】37号)、《河南省人力资源和社会保障厅  河南省财政厅  关于做好2016年城乡居民基本医疗保险和大病保险工作的通知》(豫人社医疗【2016】11号)、《关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则(试行)》(豫人社【2017】10号)、《商丘市人力资源和社会保障局   商丘市财政局  关于印发商丘市城乡居民基本医疗保险门诊统筹和个人账户管理办法的通知》(商人社【2017】11号)、《商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法(试行)》(院文【2013】3号)等文件精神和有关规定,在校大学生需参加以学校为单位,统一组织学生整体参保的登记缴费工作。

二、参保范围:

大学生在商丘市各普通高校就读期间,应当按照属地原则参加商丘市居民医保。需要特别提醒的是:大学生在商丘市普通高校就读期间,不用再在户籍地参加城乡居民医疗保险(包括:城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗),以免重复参保造成不必要的麻烦。

城乡居民医保的个人筹资标准

普通城乡居民(大中专学生属地参加医保,也属普通城乡居民)个人年度最低筹资标准为150元。

在校学生、儿童(包括全日制在校学生及18周岁以下未成年人)的个人年度最低筹资标准150元,大中专学生的个人年度最低筹资标准90元。

为充分发挥学校的作用,大学生应在新学年考学报到时,通过各普通高校办理参保登记,统一组织学生整体参保的登记缴费工作,并由学校统一征收后交所在地医疗保险经办机构。

四、城乡居民医保参保缴费标准及时间

大学生参加2016-2017学年度城乡居民基本医疗保险个人缴费金额为每人每年90元(含大病医疗保险),十八岁以下低保对象或重度残疾学生缴费45元;

2016——2017学年度, 截止缴费时间为201612月30日前,逾期不予办理。保险有效期为每年的11日至12月31日(但须从办完手续之日开始计算一年)为享受基本医疗和大额补充医疗保险待遇

五、城乡居民医保的保障范围及医疗待遇支付标准

城乡居民医保保障范围包括以下三个方面:

(一)享受居民医保门诊统筹待遇及报销比例

第一条 2017年按照每人每年40元的标准建立门诊统筹基金,门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费);

第二条 门诊统筹先从具备条件的乡级医疗卫生机构(社区卫生服务中心、校医院)实施,医保经办机构根据门诊统筹医疗机构的签约人数,实行按人头付费、总额控制、超支不补的结算方式,结余部分结转到下一年使用。医保经办机构每季初按季份额的95%预付至门诊统筹机构,预留5%的质量保证金,每季度结算一次,有结余的转入下季度使用。年终决算时,根据年度考核结果返还相应的质量保证金。

第三条  门诊统筹不设起付线,报销比例65%,年度最高支付限额为300元。

第四条  参保居民一个参保年度内门诊统筹资金支付限额只限当年使用,不结转到下一年度。

第五条  一般诊疗费实行“总额控制、包干使用、超支不补”,采取按人头付费的方式,对乡、村两级诊疗费按参保人数核算。

(二)门诊统筹个人账户标准及报销比例

第六条  个人账户主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。个人账户的计入额度为我市参保居民当年人均缴费额的60%。2017年计入额度为参保居民每人每年90元(大中专院校按每人每年90元)。个人账户要逐步过渡到全面建立门诊统筹制度。

第七条  个人账户资金原则上每年一季度按年度一次性划入个人账户,参保居民在基层定点医疗机构门诊就医时,首先扣除个人账户余额,个人账户余额扣减为零后,门诊费用按65%的比例报销。

第八条  个人账户当年未使用完的,可转下年度使用。参保居民死亡的,个人账户结余部分可由合法继承人继承。没有合法继承人的,其个人账户结余资金转入医疗保险统筹基金。    

(三)门诊统筹的定点管理

第九条  门诊统筹和个人账户仅限在定点医疗机构使用,参保大学生在其他医疗机构就医的,不能使用门诊统筹和个人账户。原则上,大中专学校在校生的定点医疗机构应为本校具备城乡居民医保定点资格的附属医院(卫生所、室);暂不具备条件的大中专学校,可就近选择社区卫生服务机构作为定点医疗机构。

第十条  定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策规定,为就医参保居民建立完整的门诊病历档案,并妥善保管。用药应首选河南省基本医疗保险药物目录内药品和国家基本药物。

第十一条  定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策规定和医疗服务协议,并将参保大学生门诊诊疗信息及时录入城乡居民医保信息系统,以备核查。

使用门诊统筹和个人账户就医,每次开口服药不得超过3天量,注射剂限开当天使用量。杜绝大处方、人情方,杜绝串换药品及过度医疗服务行为。

第十二条  定点医疗机构应于每月5日前将上月定点医疗机构普通门诊医疗费用情况等资料报送所属医保经办机构审核,对不属于城乡居民基本医保基金支付范围的医疗费用,门诊统筹和个人账户基金不予支付。门诊统筹和个人账户只能用于参保居民就医使用,严禁使用门诊统筹和个人账户购买生活用品、套现等行为。

(四)门诊统筹的监督管理

第十三条  各级医保经办机构要会同有关部门加强对定点医疗机构的日常监督检查以及对门诊统筹和个人账户基金支出的监督管理。定点医疗机构要规范基金的管理使用,确保城乡居民医保基金安全运行。

第十四条  定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成基金损失的,由医保经办机构予以追回,并视情节轻重给予通报批评、限期整改、扣减服务质量保证金、暂停定点服务、暂停或取消医保医师资格、终止医疗服务协议等处理。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基金的,由医保经办机构予以追回,并暂停其城乡居民医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

四、大学生住院和门诊慢性病报销待遇

1、住院待遇:大学生因病在定点医疗机构住院发生的医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上至封顶线以下的费用,由统筹基金按比例支付。起付线和报销比例具体标准如下:

 

商丘市定点医院名称

定点医疗机构

1、商丘市第一人民医院。2、商丘市第二人民医院;3、商丘市第三人民医院;4、商丘市第四人民医院;5、商丘市第五人民医院;6、商丘市传染病医院;7、商丘市中心医院;8、商丘市中医院

 

定点医疗机构报销比例

级别

医院范围

起付(元)

报销比例 (%)

乡级

乡镇卫生院(社区医疗机构)

200

200-800元70%

800元以上90%

县级

二级或相当规模以下医院(含二级)

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

500-3000元55%

3000元以上75%

三级医院

900

900-4000元53%

4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

1500-7000元50%

7000元以上68%

三级医院

1200

1500-7000元50%

7000元以上68%

对按规定转往省外医疗机构住院的,执行省级三级医院起付线和报销比例。

2、普通门诊就医管理参保学生在校学习期间,因病需门诊就医的,应持学生证/身份证、校园一卡通到校医院进行首诊治疗。门诊处方用药量限常规门诊三天,慢性病七天(特殊病种除外)。 

特殊疾病就医管理参保学生有医保规定的门诊重症慢性病病种治疗的医疗费用,需先到商丘市居民医保服务中心填写申请表、提供申报病种的住院病历、身份证复印件,经医疗专家鉴定后办理相关手续,发放专用处方。

3、门诊重症慢性病病种共30种:恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性活动性肝炎或肝硬化、陈旧硬心梗、肾病综合症、帕金森综合征、干燥综合症、股骨头无菌性坏死、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、支气管哮喘、结核病、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫病、小儿脑瘫、原发性血小板减少性紫癜、进行性肌肉萎缩、重症肌无力、慢性肺原性心脏病、陈旧性心梗搭桥术、精神分裂症、抑郁症、II期高血压病、冠心病(非隐匿型)、糖尿病并发症、脑血管后遗症、陈旧性心梗、慢性阻塞性肺气肿、冠心病支架植入术后(一年)。

4、一个参保年度,城乡居民基本医疗保险最高支付限额5万元。

五、大学生享受居民大病报销待遇

报销待遇:大额补充医疗保险最高支付限额40万元。 2016年度起付线为1.5万元。一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.5万元-5万元(含5万元)支付50%,5万元-10万元(含10万元)支付60%,10万元以上支付70%。年度最高支付限额为40万元。

六、大病补充保险

第一条 保障对象

大病补充保险对象为参加我校城乡居民医保,且符合下列条件之一的学生:

1、建档立卡农村贫困人口;2、特困人员救助供养对象;3、城乡最低生活保障对象。

第二条   资金统筹和管理

大病补充保险资金纳入省级社会保险基金财政专户管理,实行专项结算,专款专用。

大病补充保险年度人均筹资标准为60元,由各级财政承担。省、省辖市、县(市)财政按30%、30%、40%的比例分级承担;对省直管县(市)和财政直管县(市)省财政承担60%,县(市)财政承担40%。以后根据经济发展和财政收入水平、医疗费用增长和大病补充保险资金收支等指标变化情况适时调整。

第三条   保障范围和水平

大病补充保险与大病保险的合规自付医疗费用范围一致。

大病补充保险的起付线为3000元,起付线以上分段按比例报销:3000-5000元(含5000元)报销30%;5000-10000元(含10000元)报销40%;10000元-15000元(含15000元)报销50%,15000元-50000元(含50000元)报销80%,50000元以上报销90%,不设封顶线。

今后,省人力资源社会保障厅、省财政厅根据筹资标准、保障对象、保障水平、医疗费用的变化等,对大病补充医疗保险报销政策实行动态调整。

困难群众住院费用经基本医保报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自负医疗费用,在大病保险起付线以内(含)的部分,直接进入大病补充保险分段按比例报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。

第四条  就医管理

大病补充保险医疗服务实行定点管理。当地城乡居民基本医保定点医疗机构即为当地大病补充保险定点医疗机构。

各地大病补充保险就医管理执行当地城乡居民基本医保的相关规定。将困难群众作为重点人群全部列为家庭医生签约服务对象。困难群众因常见病、多发病需要住院治疗的,须首先到基层医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务机构)就诊,对超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗机构为患者提供转诊服务,原则上上转病人需逐级转诊。

第五条  费用结算

困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由大病补充保险资金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付。

困难群众经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医且医疗费用达到大病补充保险起付线的,可携带相关材料到当地大病补充保险服务窗口办理报销事宜。

困难群众住院跨保险年度的,随城乡居民基本医保一起在年末结清当年医疗费用。

如需转院,请记得首诊。  

参保学生患病后,首诊须在校医院就诊,如果需要转诊住院的,实行定点医疗管理制度。经校医院批准办理转诊审批手续后可以直接到市内定点医疗机构住院治疗。经批准外转就医发生的符合规定的住院医疗费用,按商丘市医保政策规定执行。

八、医保基金不予支付的范围

 1.在城乡居民基本医疗保险药品目录医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的疗费(如:陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、熬药费、救护车费、营养伙食费、降温费、健康体检费、疫苗费、器官移植费等)。

 2.由自杀、自残(精神病除外)引发的医疗费。

 3.由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费。

 4.因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费。

 5.属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费。

 6.未经转诊的校外普通门诊医疗费、药店购药费。

 7.实习期间非当地正规医疗机构急诊门诊医疗费。

 8.美容、保健费用。

9.市医保中心规定的其他不予支付情况。

九、参保学生产生的住院费用,报销需要准备材料

参保大学生应在出院之日起10个工作日内办理报销手续申请报销需要准备的报销材料如下:

(一)身份证复印件、学生证复印件
(二)出院时由医院开具的疾病诊断证明及出院证(原件)
(三)住院发票原件(收据联)
(四)病案原件或复印件(含病案首页、病历、医嘱单
(五)住院消费汇总清单

六)参保大学生在商丘市定点医院,如果因医疗条件和医疗技术所限需转院治疗的,需提供转诊手续(原件)

 (七)报销时只能报销一个险种,不能重复报销。

、大学生医保报销流程

1、普通门诊报销:普通疾病门诊→凭本人校园一卡通/身份证到校医务室就诊→相关科室医师就诊→凭处方到药房划价取药→药房领取药品及开展其他治疗

2、住院治疗报销:凭校医院转诊证明到商丘市定点医疗机构办理住院手续→出院后,凭报销需要准备的材料,报销时只能报销一个险种,不能重复报销→自出院之日起10个工作日内,由本人持原籍发生的住院费用的相关报销手续和不在校证明到校医保办公室,经审核合格后,给予出具证明到市医保中心办理报销(商丘市长江路与中州路交叉口东南角商丘市劳动保障局一楼服务大厅)。

3、异地住院治疗报销:大学生寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等其他不在校期间,须本人及时告知校医保办公室(联系电话:0370—3167601)进行登记备案。可选择居住所在地公办医院及定点医疗机构就医,所发生符合住院规定的医疗费用先由个人全额垫付康复后按照住院治疗报销流程进行报销。

4、特殊门诊就诊报销:有医保规定的恶性肿瘤门诊放疗、化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、器官移植术后门诊抗排异治疗等疾病的医疗费用→到商丘市医保中心填写申请表,提供申请病种的住院病历、身份证复印件,经医疗专家鉴定后办理相关手续发放专用处方→对符合疾病支付范围、月定额标准的门诊医疗费用的50%,于每季度末25—30日到商丘市医保中心办理报销手续

十一、部分大学生住院报销案例

 

部分学生报销案例

姓名

住院原因

治疗地点

治疗费用(元)

报销金额(元)

某某

左前臂外伤

商丘创伤显微外科医院

10478.68

5023.05

某某

左手指肌腱离断

商丘创伤显微外科医院

6886.57

4603.1

李某

左足外伤肌腱断裂

商丘市第一人民医院

3203.5

1690

施某某

甲状腺结节

中国人民解放军第四五五医院

30355.95

11237.84

张某

气胸

叶县人民医院

2874.51

1873.8

姚某

眼角膜移除

首都医科大学附属北京同仁医院

4152.4

1472.8

赵某

(左乳)导管内乳头状瘤

郑州大学第一附属医院

13379.54

6760.20

 

十二、以上商丘市政策依据国家法律法规及相关医保政策规定如有调整,按调整后的政策规定执行。本办法自2017年1月1日起施行。

十三、最终解释权归商丘学院医疗保险办公室

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                         商丘学院医疗保险办公室

                                                                                                            咨询电话:0370—3167601    18530785988/18338715977

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