通知公告

商丘学院2017-2018学年大学生城乡居民医疗保险政策解读

文章来自:shanshifuwu 发布时间:2017-09-08 12:25:11 浏览:

8月1日,商丘市城乡居民医疗保险缴费全面启动。为进一步使全日制在校大学生了解我市城乡居民医疗保险政策,保障您的孩子在我校就读期间的身体健康,减轻参保大学生医疗费用负担,商丘学院医疗保险办公室就学生关注的城乡居民基本医保有关问题进行解答,结合我校实际,制定本办法。本办法适用于参加我校城乡居民基本医疗保险的所有参保学生。

一、【城乡居民基本医保概念】

问:什么是城乡居民基本医保?

答:为进一步完善大学生城乡居民基本医疗保险制度,根据《河南省人民政府办公厅转发在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》(豫政办【2009】126号)、《商丘市人力资源和社会保障局   商丘市财政局  关于印发商丘市城乡居民基本医疗保险门诊统筹和个人账户管理办法的通知》(商人社【2017】11号)、《河南省人力资源和社会保障厅  河南省财政厅  河南省地方税务局  关于转发豫人社【2017】47号文件  做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》商人社【2017】48号等文件精神和有关规定,商丘市将原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2017年开始实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。

城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,参保学生可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大医疗待遇、住院医疗待遇。

二、【参保缴费政策】

问:2017年城乡居民筹资缴费政策是什么?

答:2017年度城乡居民医疗保险缴费全面启动,城乡居民医保个人缴费标准在2016年人均150元的基础上提高30元,达到人均180元。其中,全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元,其他城乡居民个人年度缴费标准180元。

2017——2018学年截止缴费时间为20170925日前(暂定),逾期不予办理。保险有效期为每年的11日至12月31日(但须从办完手续之日开始计算一年)为享受基本医疗和大额补充医疗保险待遇

大学生在商丘市各普通高校就读期间,应当按照属地原则参加商丘市居民医保。全日制在校大中专院校学生可按学年制一次性缴纳基本医疗保险,由学校统一组织登记并收缴。

三、【参保范围】

问:我是一名刚刚录取到商丘某大学的大学生,能不能参加商丘市的居民医保?

答:在我省行政区域内部署于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保,包括下列人员:农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生,以及职业高中、中专、技校的学生。

根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城乡居民基本医疗保险范围实施意见的通知》等文件规定,全日制在校大中专学生参保缴费由所在学校统一组织登记并收缴,并可按学制一次性缴纳基本医疗保险费。

四、【门诊医疗待遇】

问:参加城乡居民医保后,得了病如果不去住院,要通过什么途径报销?

答:一是普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可通过普通门诊医疗待遇报销。门诊统筹和个人账户仅限在定点医疗机构使用,参保大学生在其他医疗机构就医的,不能使用门诊统筹和个人账户。原则上,大中专学校在校生的定点医疗机构应为本校具备城乡居民医保定点资格的附属医院(卫生所、室);暂不具备条件的大中专学校,可就近选择社区卫生服务机构作为定点医疗机构。

参保学生在我校医务室就医时,应持学生证、身份证或校园一卡通到校医院进行首诊治疗。首先扣除家庭账户(个人账户)余额,2017年计入额度为参保学生每人每年90元(个人账户当年未使用完的,可转下年度)。使用家庭账户(个人账户余额扣减为零后,方可使用门诊统筹基金。2017年按照每人每年40元的标准建立门诊统筹基金(含一般诊疗费),门诊统筹不设起付线,报销比例65%,年度最高支付限额为300元。(一个参保年度内门诊统筹资金支付限额只限当年使用,不结转到下一年度。

二是门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例按甲类80%、乙类70%,实行定点治疗、限额管理。商丘市基本医保门诊慢性病共30种:恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排异治疗、冠心病支架植入术后、陈旧性心梗搭桥术、精神分裂症、抑郁症、II期高血压病、冠心病(非隐匿干燥综合症、股骨头无菌性坏死、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫病、小儿脑瘫、原发性血小板减少性紫癜、进行性肌肉萎缩、重症肌无力、慢性肺原性心脏病。

五、【住院医疗待遇】

问:城乡居民医保报销政策是什么?

答:参保学生住院(公办医院)医疗费用在医保目录范围内按标准报销,一年内最高报15万元。报销比例如下:

 

定点医疗机构报销比例

 

医院范围

起付标准(元)

报销比例 (%)

乡级

乡镇卫生院(社区医疗机构)

200

200-800元70%        800元以上90%

县级

二级或相当规模以下    医院(含二级)

400

400-1500元63%      1500元以上83%

市级

二级或相当规模以下    医院(含二级)

500

500-3000元55%      3000元以上75%

三级医院

900

900-4000元53%      4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下    医院(含二级)

600

1500-7000元53%      7000元以上72%

三级医院

1500

1500-7000元50%      7000元以上68%

省外

1500

1500-7000元50%      7000元以上68%

 

商丘市定点医院名称

定点医疗机构

1、商丘市第一人民医院。2、商丘市第二人民医院;3、商丘市第三人民医院;4、商丘市第四人民医院;5、商丘市第五人民医院;6、商丘市传染病医院;7、商丘市中心医院;8、商丘市中医院

 

六、【分级诊疗政策】

问:某学生得了疝气,去省里大医院手术花了16000元,才报销不到6000元,自己还要花1万多,为什么报销比例这么低?

答:近年来,随着城乡居民医保报销待遇水平的不断提高,参保学生“小病拖、大病熬”的问题得到了根本改变。但同时,不少参保学生有病直接到城市大医院就医,不仅给医保基金造成了极大的浪费,更增加了患者的医疗费用负担。在基层医疗卫生机构住院的,住院起付线低,报销比例高;住院医疗机构级别越高,起付线越高,报销比例越低。如上述所说的疝气手术,在乡镇卫生院住院费用一般不超过2000元,城乡居民医保可报销1500元左右,个人仅负担500元;而到省里大医院,城乡居民医保报销6000元左右,个人仍需负担上万元。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。规定参保学生患病应首先在校医务室就医,如果需要转诊住院的,实行定点医疗管理制度。对未经转诊直接到市级以上定点医疗机构住院的,其报销比例按规定级别标准降低20个百分点,通过经济杠杆引导参保学生到基层首诊。经批准外转就医发生的符合规定的住院医疗费用,按商丘市医保政策规定执行。

七、【大病保险政策】

问:医疗费用比较高怎么办?

答:我省建立了城乡居民大病保险制度,如果参保学生患大病花费高额医疗费用,在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上,按下述标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中:1.5万元-5万元(含5万元)部分报销50%5万元-10万元(含10万元)部分报销60%;10万元以上支付70%;一年度最高支付限额为40万元。

八、【困难群众大病补充医疗保险政策】

问:困难群众还可以享受什么医疗保险政策?

答:对象为参加我校城乡居民医保且符合下列条件之一的,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。

困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外,个人负担符合规定的费用超过3000元,起付线以上分段按比例报销:3000-5000元(含5000元)报销30%;5000-10000元(含10000元)报销40%;10000元-15000元(含15000元)报销50%,15000元-50000元(含50000元)报销80%,50000元以上报销90%,没有封顶线。

九、“一站式”即时结算】

问:城乡居民住院医疗费如何报销?

答:(一)按照《河南省城乡居民医疗保险“一站式”即时结算工作方案》要求,在2017年6月15日前,全省各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。目前,在本地定点医院住院的参保居民,出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。

(二)普通门诊报销  参保学生凭本人校园一卡通或者身份证到校医务室相关科室就医,医生处方到药房划价取药及开展其他治疗

住院治疗报销  参保学生凭校医院转诊证明到商丘市定点医疗机构办理住院手续,出院后报销需要准备的材料,报销时只能报销一个险种,不能重复报销自出院之日起10个工作日内,由本人持原籍发生的住院费用的相关报销手续和不在校证明到校医保办公室,经审核合格后,给予出具证明到市医保中心办理报销(商丘市长江路与中州路交叉口东南角商丘市劳动保障局一楼服务大厅);

异地住院治疗报销  参保大学生寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等其他不在校期间,须本人及时告知校医保办公室(联系电话:0370—3167601)进行登记备案。可选择居住所在地公办医院及定点医疗机构就医,所发生符合住院规定的医疗费用先由个人全额垫付,康复出院后按照住院治疗报销流程进行报销。

十、【重特大疾病医疗保障政策】

问:城乡居民如果患重特大疾病如何报销?

答:城乡居民如果患以下43种重特大疾病(其中住院病种33种、门诊病种10种),可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,即在指定的医疗机构就医,按限价标准报销,不设起付线;县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%。

 

 

重特大疾病病种清单

 

序号

住院病种名称

序号

住院病种名称

序号

门诊病种名称

1

儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组

18

乳腺癌

1

终末期肾病

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

19

宫颈癌

2

血友病

3

儿童先天性房间隔缺损

20

肺癌

3

慢性粒细胞性白血病

4

儿童先天性室间隔缺损

21

食管癌

4

I型糖尿病

5

儿童先天性动脉导管未闭

22

胃癌

5

甲状腺机能亢进

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

23

结肠癌

6

耐多药肺结核

7

完全型心内膜垫缺损

24

直肠癌

7

再生障碍性贫血

8

部分型心内膜垫缺损

25

急性心肌梗塞

8

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

9

主动脉缩窄

26

慢性粒细胞性白血病

四氢生物蝶呤缺乏症

10

法乐氏四联症

27

重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

9

非小细胞肺癌

肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗;接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

28

耐多药肺结核

13

室间隔缺损合并动脉导管未闭

29

双侧重度感音性耳聋

14

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

30

尿道下裂

15

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

31

先天性幽门肥厚性狭窄

16

唇裂

32

发育性髋脱位

17

腭裂

33

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

10

胃肠间质瘤

 

十一、【整合后城乡居民基本医保制度待遇有哪些提高】

问:城乡居民基本医疗保险制度整合后,对学生还有哪些好处?

答:城乡居民基本医疗保险制度整合后,不仅仅是用药范围和治疗服务项目增加了,在大病保险医疗待遇等方面医疗保险待遇水平也得到了提高,参保学生可得到实实在在的好处。

(一)医保目录范围扩大。2017年,我省医保药品目录达到2513个品种,比原城镇基本医保目录增加112个,比原新农合目录增加664个。医疗服务目录项目共计4441项,比原城镇医保报销的医疗服务项目增加177项;比原新农合报销的医疗服务项目增加254项。其中,将城镇医保和新农合都不支付,但临床必需的医疗服务项目,尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术、隐睾下降固定术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目,由以前病人全部自费调整为医保基金报销。

(二)城乡居民大病保险待遇提高。一是2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元,取对参保居民较优惠的标准;二是将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元,进一步减轻大病患者的医疗费用负担。

(三)报销金额提高。2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元,加上大病保险最高支付限额40万元,合计报销额度达到55万元,较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高,能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。

(四)新生儿参保放宽限制。整合后新生儿出生当年,只要是父母参加了基本医疗保险,无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险,新生儿均不用缴费,自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。此项政策较之原来的规定均有待遇上的提高。原规定为:父母参加职工医保,只有按规定为新生儿办理参保缴费手续后才能享受新生儿医疗待遇;父或母参加当地城镇居民医保的,以参保父或母亲身份享受当年城镇居民医保待遇,与参保父或母亲执行一个年度内的待遇标准;其父母均未参加当地城镇居民医保的,自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的,自参保缴费之日起享受当年城镇居民医疗保险待遇;母亲参加新农合的,新生儿随母亲自动享受医保待遇等。

(五)看病就医选择面更大。整合后,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保定点管理范围,参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多,可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。

十二、【家庭账户】

问:以前参加新农合都是把参保时交的钱全部打到我的家庭账户里,去年我参保时交了150元,为什么家庭账户里才打了60元,剩下的钱去哪了?

答:按照国家要求,城乡居民医保基金筹集主要来源于两部分,即各级财政补助部分和参保居民个人缴费部分,用于报销参保居民的住院医疗费用和门诊医疗费用。

对于参保学生的门诊医疗费用,我省原城镇居民医保制度建立以来,一直坚持采取门诊统筹的方式,即从医保统筹基金中划分一部分资金建立门诊统筹制度,通过按比例报销的方式解决。而部分地区原新农合门诊报销采用家庭账户模式,就是说把参保居民个人缴费部分全部纳入家庭账户。家庭成员门诊就医的,可使用家庭账户支付其门诊医疗费,逐次递减,扣完为止。城乡居民医保整合后,为保持政策连续性,在允许各地暂时保留家庭账户的同时,规定家庭账户计入额度应控制在个人缴费标准的50%左右,以后逐步过渡到门诊统筹。

也就是说,根据国家规定,参保学生个人缴费部分应全部纳入统筹基金,通过建立门诊统筹制度保障居民门诊医疗待遇。我省允许按个人缴费标准的一定比例将一部分基金划入家庭账户来解决参保居民门诊医疗费用,是一项过渡性的措施。部分群众产生的“缴纳150元医保保险费,实际卡或医疗本上只有60元,剩余钱款不知所向”的疑问,是我省调整完善城乡居民医保门诊保障政策过程中,参保居民的一种直观感受,也存在理解误区。“剩余钱款”不是“不知所向”,而是通过降低家庭账户划入比例提高统筹基金额度,完善门诊统筹制度,从而更好发挥医保基金的互助共济作用。

十三、【医保基金不予支付的范围

1.在城乡居民基本医疗保险药品目录医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的疗费(如:陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、熬药费、救护车费、营养伙食费、降温费、健康体检费、疫苗费、器官移植费等)

  2.由自杀、自残(精神病除外)引发的医疗费

  3.由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费

  4.因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费

  5.属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费

  6.未经转诊的校外普通门诊医疗费、药店购药费

  7.实习期间非当地正规医疗机构急诊门诊医疗费

  8.美容、保健费用

9.市医保中心规定的其他不予支付情况。

十四、【参保学生住院报销需要准备材料

参保大学生应在出院之日起10个工作日内办理报销手续申请报销需要准备的报销材料如下:

参保学生的身份证复印件、学生证复印件出院时由医院开具的疾病诊断证明及出院证(原件)

住院发票原件(收据联)病案原件或复印件(含病案首页、病历、医嘱单住院消费汇总清单

参保大学生在商丘市定点医院,如果因医疗条件和医疗技术所限需转院治疗的,需提供转诊手续(原件)

报销时只能报销一个险种,不能重复报销。

五、【部分大学生住院报销案例

 

部分学生报销案例

姓名

住院原因

治疗地点

治疗费用(元)

报销金额(元)

某某

左前臂外伤

商丘创伤显微外科医院

10478.68

5023.05

某某

左手指肌腱离断

商丘创伤显微外科医院

6886.57

4603.1

李某

左足外伤肌腱断裂

商丘市第一人民医院

3203.5

1690

施某某

甲状腺结节

中国人民解放军第四五五医院

30355.95

11237.84

张某

气胸

叶县人民医院

2874.51

1873.8

 

十六、以上商丘市政策依据国家法律法规及相关医保政策规定如有调整,按调整后的政策规定执行。本办法自2017年8月1日起施行。

十七、最终解释权归商丘学院医疗保险办公室

 

                                                                                                                           商丘学院医疗保险办公室

                                                                                                                           咨询电话:0370—3167601

                                                                                                                           18530785988/18338715977

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