通知公告

商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法

文章来自:shanshifuwu 发布时间:2018-05-08 16:12:06 浏览:

 

商丘学院文件

201888

 

 

 

 

 

关于印发《商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法》的通知

 

各院系:

商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法》已经学校同意,现印发给你们,请遵照执行。

 

联系人:刘娜

联系电话:0370-3167601

 

 

商丘学院            

2018年5月7日        

商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法

 

大学生参加城乡居民医疗保险是解决学生医疗费用、保护学生身体健康的一项爱心工程,是落实科学发展观、构建和谐社会的必然要求,也是适应经济社会发展、建立完善社会保障体系的重要举措。

根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城乡居民基本医疗保险范围实施意见的通知》(豫政办2009126号)河南省人力资源和社会保障厅 商丘市财政局 商丘市地方税务局 关于转发豫人201747号文件 做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(商人社201748号)等文件要求,全日制在校大中专院校学生可按学年制一次性缴纳基本医疗保险,由学校统一组织登记并收缴,及时向地税部门解缴。为做好我校在校大学生参加城乡居民医疗保险工作,结合我校实际情况,特制订《商丘学院大学生医疗保险实施与管理办法》。

第一章  指导思想

第一条  在政府构建和谐社会机制下,实施我校在校大学生参加城乡居民基本医疗保险方略

第二条  在体现社会积累公平分配前提下,实现我校在校大学生参加城乡居民基本医疗保险筹资模式。

第三条  在体现住院及门诊特大病统筹与普通门诊相结合的双重医疗保障基础上,体现我校在校大学生基本医疗保险待遇。

第四条  大学生纳入居民医疗保险,首先,保证了国家建立覆盖城乡居民医疗保障体系的无缝衔接。涵盖范围广、个人缴费低、门诊医疗同步解决。通过属地管理,提高在校生的参保率,降低安全风险,更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。

  学校成立由分管领导负责的在校大学生基本医疗保险工作领导小组,领导小组由分管领导、财务处、校医院、校园卡办理处及各院等部门负责人组成。由医疗保险办公室,具体负责我校在校大学生医疗保险日常管理和组织协调工作。

  学校建立在校大学生医疗保险普通门诊专项基金专户,专户设在学校财务处,实行专款专用。学校纪检、审计部门按/年度对商丘市财政划拨的大学生普通门诊专项资金使用情况进行监督。

  医疗保险办公室负责学生参保信息整理工作(需要各院配合完成);校财务处负责代收参保学生的基本医疗保险费及普通门诊基金管理工作;校医院作为学生普通门诊的定点医院,负责大学生的门诊医疗服务;医疗保险办公室负责组织协调在校大学生参保以及参保学生医疗保险日常管理工作。

第二章  参保范围及基金筹集

  凡取得我校正式学籍的全日制在校大中专学生,就读期间应当按照文件要求,参加商丘市城乡居民基本医疗保险。需要特别提醒的是:全日制在校大中专院校学生在商丘市普通高校就读期间,不用在户籍地重复参加城乡居民医疗保险(包括:城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗),以免重复参保造成不必要的麻烦。

  在校大学生医疗保险费以学生个人缴纳和政府财政补助的方式筹集。个人年度缴费标准:以相关文件要求规定的全日制在校大中专院校学生的参保缴费标准为准。参保期间,政策规定个人缴费和政府补助标准发生变化的,按国家和省市有关规定执行。

第三章  参保学生缴费程序,办理城乡居民医疗保险,参保登记和缴费的时间、方式

 每年新生入校后开始参保、缴费,由财务室代收,具体截止时间根据政策变化另行通知。  

十一  学生社保卡由于本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等,费用由本人承担(其中发生遗失的,应由本人携带身份证到市居民医保服务中心先行办理挂失手续)。

注:商丘市医疗保险服务中心地址:商丘市长江路与中州路交叉口东南角商丘市劳动保障局一楼服务大厅58路公交即可),咨询电话:0370—2783706

第四章 学生参加基本医疗保险待遇享受期

第十二条  在校大学生办理参保手续并缴纳参保费用后,待遇享受期为每年的11日至1231日

十三  凡参加商丘市城乡居民基本医疗保险的在校大学生,按规定享受住院、特大病统筹与普通门诊的基本医疗待遇。大学生毕业未能及时就业,学籍档案暂时在学校保管期间,可继续随同学校参加城乡居民基本医疗保险。大学生在校期间连续参加医保的年限可于其就业后参加城乡居民医疗保险的年限合并计算。

十四  一个自然年度内,住院统筹基金最高支付限额15万元,加上大病保险最高支付限额40万元,合计报销额度达到55万元。

第五章  学生参加居民医保的医疗待遇支付标准

及医疗政策

十五  普通门诊医疗待遇。2018年社保卡个人账户按每人每年90元的标准计入(当年使用完毕),在基层定点医疗机构发的普通门诊医疗费用,可通过普通门诊医疗待遇报销。门诊统筹和个人账户仅限在(商丘学院医务室)定点医疗机构使用,参保大学生在其他医疗机构就医的,不能使用门诊统筹和个人账户。

十六  门诊统筹医疗待遇。不设起付线,报销比例65%,年度最高支付限额为300元。一个参保年度内门诊统筹资金支付限额只限当年使用,不结转到下一年度。

十七  门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例按甲类80%、乙类70%,实行定点治疗、限额管理。

十八  院医疗待遇。参保学生住院(全国公办医院)医疗费用在医保目录范围内按标准报销,报销比例如下

         定点医疗机构报销比例

类别

医院范围

起付(元)

报销比例 (%)

乡级

乡镇卫生院(社区医疗机构)

200

200-800元70%    800元以上90%

县级

二级或相当规模以下       医院(含二级)

400

400-1500元63%   1500元以上83%

市级

二级或相当规模以下       医院(含二级)

500

500-3000元55%   3000元以上75%

三级医院

900

900-4000元53%   4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下       医院(含二级)

600

1500-7000元53%  7000元以上72%

三级医院

1500

1500-7000元50%  7000元以上68%

省外

1500

1500-7000元50%  7000元以上68%

十九  分级诊疗政策。随着城乡居民医保报销待遇水平的不断提高,参保学生“小病拖、大病熬”的问题得到了根本改变。但同时,不少参保学生有病直接到城市大医院就医,不仅给医保基金造成了极大的浪费,更增加了患者的医疗费用负担。在基层医疗卫生机构住院的,住院起付线低,报销比例高;住院医疗机构级别越高,起付线越高销比例越低

二十  大病保险政策。我省建立了城乡居民大病保险制度,如果参保学生患大病花费高额医疗费用,在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上,按下述标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中:1.5万元-5万元(含5万元)部分报销50%;5万元-10万元(含10万元)部分报销60%;10万元以上支付70%;一年度最高支付限额为40万元。

二十一  困难群众大病补充医疗保险。由于困难群众大病补充保险的保障对象是由当地民政部门、扶贫部门确定的,参加城乡居民医保在确定保障对象类型为符合下列条件之一的学生,由生源地落实困难群众大病补充医疗保险待遇。保障对象类型包括建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。

困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外,个人负担符合规定的费用超过3000元,起付线以上分段按比例报销:3000-5000元(含5000元)报销30%;5000-10000元(含10000元)报销40%;10000元-15000元(含15000元)报销50%,15000元-50000元(含50000元)报销80%,50000元以上报销90%,没有封顶线。

二十二  若在原籍参加过医保的学生(以后只须参加在校医保即可),按照属地就医流程看病、属地报销一次,不可重复报销。

第六章  参保学生的医疗费用报销管理

第二十三条  “一站式”即时结算。按照《河南省城乡居民医疗保险“一站式”即时结算工作方案》要求,在2017年6月15日前,全省各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。目前,在本地定点医院住院的参保居民,出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。

第二十四条  普通门诊报销。参保学生在校学习期间,因病需门诊就医的,凭本人校园一卡通或者身份证、社保卡到校医院进行首诊治疗,凭医生处方到药房划价取药及开展其他治疗;门诊处方用药量限常规门诊三天,慢性病七天(特殊病种除外)。

第二十五条  住院治疗报销。参保学生因病住院就诊,实行定点医疗管理制度。首诊需在校医院就诊,如果需要转诊住院的,经校医院批准办理转诊审批手续后可以直接到市内定点医疗机构住院治疗。自出院之日起10个工作日内,由本人持住院发生的住院费用的相关报销手续和不在校证明到校医保办公室,经审核合格后,给予出具证明到商丘市医保中心办理报销。

第二十六条  异地住院治疗报销。参保大学生寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等其他不在校期间,须及时告知校医保办公室进行登记备案。可选择居住所在地公办医院及定点医疗机构就医,所发生符合住院规定的医疗费用先由个人全额垫付;在校内发生意外伤害而产生的住院医疗费用也可按相关规定给予报销(需院系出具在校受伤的情况证明)。

第二十七条  重特大疾病医疗报销。城乡居民如果患以下43种重特大疾病(其中住院病种33种、门诊病种10种),可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,即在指定的医疗机构就医,按限价标准报销,不设起付线;县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%。

第七章 医保基金支付的范围

 第二十八条  参保大学生患病发生的住院费用报销范围,严格按照城乡民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

第八章 医保基金不予支付的范围

第二十九条  参保学生超出商丘市城乡居民基本医疗保险规定报销范围的医疗费用,医保基金不予支付。

具体不予支付的范围如下:

(一)在城乡居民基本医疗保险药品目录医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的疗费(如:陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、熬药费、救护车费、营养伙食费、降温费、健康体检费、疫苗费、器官移植费等)。

(二)由自杀、自残(精神病除外)引发的医疗费。

(三)由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费。

(四)因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费。

(五)属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费。

(六)未经转诊的校外普通门诊医疗费、药店购药费。

(七)实习期间非当地正规医疗机构急诊门诊医疗费。

(八)美容、保健费用。

(九)商丘市医保中心规定的其他不予支付情况。

第九章  定点医疗机构

第三十条  商丘市主要定点医疗机构:

商丘市第一人民医院、商丘市第二人民医院、商丘市第三人民医院、商丘市中医院、商丘市第四人民医院、商丘市第五人民医院、商丘市中心医院                                                                                    

第十章  报销材料

第三十一条  参保大学生应在出院之日起10个工作日内办理报销手续。申请报销需要准备的报销材料如下:

(一)参保学生的身份证复印件、学生证复印件,出院时由医院开具的疾病诊断证明、住院证及出院证(原件)、住院发票原件(收据联)、病案原件或复印件(含病案首页、病历、医嘱单等)、住院消费汇总清单。

(二)参保大学生在商丘市定点医院,如果因医疗条件和医疗技术所限需转院治疗的,需提供转诊手续(原件)。

(三)以上提供的所有病历材料需加盖医院公章,否则视为无效。报销时只能报销一个险种,不能重复报销。

第十一章   报销案例

              商丘学院部分学生报销案例

姓名

住院原因

治疗地点

治疗费用(元)

报销金额(元)

王某

左前臂外伤

商丘创伤显微外科医院

10478.68

5023.05

于某某

肺部感染

沈阳市胸科医院

38298.31

19300

李某某

左足外伤肌腱

断裂

商丘市第一人民医院

3203.5

1690

施某某

甲状腺结节

中国人民解放军第四五

医院

30355.95

11237.84

张某

气胸

叶县人民医院

2874.51

1873.8

第十二章   附  则


第三十二条  未尽事宜按上级有关文件规定执行。执行期间国家政策如有变动,按新文件执行。

第三十三条  办法自印发之日起施行。

第三十四条  办法由学校医疗保险办公室负责解释。

 

      

 

 

 

 

 

 

 

 

商丘学院办公室                 201857印发

 

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